Infarto, i calcolatori di rischio non intercettano fino a metà dei pazienti

Quasi la metà dei pazienti che hanno avuto un primo infarto miocardico non sarebbe stata identificata come ad alto rischio dai principali strumenti predittivi oggi utilizzati. È quanto emerge da uno studio pubblicato su JACC: Advances, che evidenzia limiti rilevanti dei calcolatori di rischio cardiovascolare nel riconoscere i soggetti più vulnerabili prima di un primo evento.

Lo studio, guidato da Anna Mueller presso l’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, ha mostrato come gli attuali calcolatori di rischio per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) risultino inadeguati. Applicando retrospettivamente l’ASCVD Risk Estimator Plus a centinaia di pazienti giunti in ospedale con infarto, il 45% sarebbe stato collocato in categorie di rischio basso o borderline, tali da non giustificare né terapia con statine né ulteriori accertamenti. Ancora più marcata è stata la discrepanza con il più recente algoritmo PREVENT, che avrebbe classificato il 61% dei pazienti come a basso o borderline rischio.

L’inclusione dei sintomi non ha migliorato la capacità predittiva. Il 60% dei pazienti non aveva manifestato alcun segno clinico nelle 48 ore precedenti l’infarto, confermando l’inadeguatezza di un approccio basato esclusivamente su punteggi di rischio e sintomatologia. Gli autori hanno sottolineato come «questo studio evidenzi l’insufficienza dello screening basato sul rischio ASCVD e sui sintomi nell’identificare i pazienti a rischio di un primo infarto miocardico. Trascurare quasi metà della popolazione vulnerabile ha serie implicazioni di salute pubblica».

Il problema, secondo gli autori, risiede nel fatto che molti soggetti a rischio non rientrano nei profili tradizionali e vengono quindi trascurati. Da qui l’ipotesi di un ruolo per l’imaging nella rilevazione della malattia subclinica. «Le evidenze emergenti indicano che la rilevazione dell’aterosclerosi mediante imaging, come la valutazione del calcio coronarico o la tomografia computerizzata coronarica, supera i modelli basati sui fattori di rischio tradizionali, soprattutto nell’identificazione di individui che altrimenti verrebbero classificati a basso rischio, e predice con maggiore accuratezza la mortalità a lungo termine specifica per causa in tutte le categorie di rischio», hanno osservato Mueller e colleghi.

Il concetto di individuare e trattare la placca vulnerabile sta già guadagnando terreno. La strategia dello stenting preventivo focale, consistente nell’isolamento di placche vulnerabili non limitanti il flusso, identificate principalmente con ecografia intravascolare, ha dimostrato di ridurre il fallimento del vaso bersaglio nel trial PREVENT, pubblicato l’anno precedente. Tuttavia, l’idea di uno screening routinario per la malattia aterosclerotica subclinica ha subito un duro colpo con il trial DANCAVAS del 2022, che non aveva evidenziato alcun impatto sui tassi di mortalità quando lo screening completo era stato applicato a uomini danesi.

Gli autori hanno concluso che «integrare imaging, biomarcatori e nuovi fattori di rischio potrebbe consentire di individuare precocemente la malattia subclinica, quando l’intervento produce il massimo beneficio, e dovrebbe rappresentare il fulcro delle ricerche future».

Lo studio ha analizzato retrospettivamente 465 individui di età pari o inferiore a 65 anni, per l’81% uomini, senza diagnosi pregressa di malattia coronarica, che si erano presentati con un primo infarto miocardico di tipo 1 in due grandi centri statunitensi tra il 2020 e il 2025. I punteggi di rischio a 10 anni erano stati calcolati sia con l’ASCVD Risk Estimator Plus sia con il più recente strumento PREVENT.

Per quanto riguarda la sintomatologia, il 53% della coorte aveva manifestato dolore toracico o dispnea il giorno dell’infarto, il 7% entro due giorni, il 23% nella settimana precedente, il 7% nel mese precedente, il 2% tra uno e tre mesi prima e l’11% oltre tre mesi prima. Gli investigatori hanno evidenziato l’erronea assunzione che l’ASCVD debba necessariamente attraversare una fase sintomatica prima di un primo evento.

Secondo Amir Ahmadi, co-autore dello studio, «questo lavoro suggerisce che l’attuale approccio, basato su punteggi di rischio e sintomi come principali criteri di accesso alla prevenzione, non è ottimale». Ha aggiunto che «potrebbe essere giunto il momento di ripensare radicalmente questo modello e orientarsi verso l’imaging dell’aterosclerosi per identificare la placca silente, cioè l’aterosclerosi precoce, prima che abbia la possibilità di rompersi».